Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Cirurgia de Urgência: Decisão do TJDFT Reforça Direitos dos Consumidores

Introdução: O Problema das Negativas de Cobertura

No Brasil, os contratos de plano de saúde são regidos por normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela legislação consumerista, que garante ao beneficiário a proteção contra práticas abusivas e a efetividade do direito fundamental à saúde. A negativa de cobertura é um dos principais motivos de judicialização nessa área, especialmente quando envolve situações de urgência ou emergência, nas quais a demora no atendimento pode gerar riscos graves à vida e à integridade física do paciente. A distinção entre procedimentos eletivos e urgentes, frequentemente invocada pelas operadoras, costuma ser alvo de controvérsias, mas a jurisprudência tem consolidado o entendimento de que, havendo laudo médico atestando a necessidade imediata, o plano não pode recusar o custeio do tratamento.

O Caso Julgado pelo TJDFT

Em julho de 2025, a 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal julgou o Acórdão nº 2018872, referente ao processo 0739433-58.2024.8.07.0001. O caso envolveu a recusa de cobertura por parte de um plano de saúde para cirurgia de urgência destinada ao tratamento de hérnia discal extrusa, sob o argumento de que se tratava de procedimento eletivo. O tribunal considerou a negativa abusiva e manteve a sentença que obrigava a operadora a custear integralmente a internação e a cirurgia.

Fundamentação da Decisão

A Corte destacou que os contratos de plano de saúde têm natureza consumerista, devendo ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor. A aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da função social do contrato impõe limites à atuação das operadoras. No caso concreto, relatórios médicos atestavam dor intensa, déficit neurológico progressivo e risco funcional grave, o que comprovava a urgência do procedimento. Assim, a alegação de eletividade não se sustentava.

A Importância da Resolução ANS nº 259/2011

Outro ponto de destaque foi a aplicação da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que determina atendimento imediato nos casos de urgência e emergência. Dessa forma, o prazo de 21 dias úteis alegado pela operadora não poderia ser aplicado, já que situações urgentes não admitem espera. Essa interpretação reforça a prevalência do direito fundamental à saúde em face de cláusulas restritivas abusivas.

Impactos para os Consumidores

A decisão tem impacto direto para beneficiários de planos de saúde que enfrentam negativas de cobertura em procedimentos urgentes. Ela deixa claro que a recusa nesses casos caracteriza falha na prestação do serviço e pode gerar não apenas a obrigação de custeio, mas também indenização por danos morais. Além disso, o julgamento serve de parâmetro para situações semelhantes, fortalecendo a segurança jurídica do consumidor.

A Proteção do Código de Defesa do Consumidor

O CDC estabelece que cláusulas contratuais de adesão devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme os artigos 47 e 54, § 4º. Essa diretriz assegura que o paciente não fique à mercê de interpretações restritivas que coloquem sua saúde em risco. A função social do contrato e a dignidade da pessoa humana são pilares que reforçam a obrigação das operadoras em garantir a cobertura necessária.

O Que Fazer em Caso de Negativa

Quando o plano de saúde nega cobertura a um procedimento urgente, o consumidor pode buscar imediatamente o Poder Judiciário. É possível solicitar tutela de urgência, que costuma ser analisada em poucas horas, obrigando a operadora a custear o tratamento sem atrasos. Essa medida foi adotada no caso em questão e impediu que o paciente sofresse consequências irreparáveis enquanto aguardava uma decisão final.

Conclusão: Garantindo o Direito à Saúde

A decisão do TJDF reforça que o direito à saúde deve prevalecer sobre interesses econômicos das operadoras de planos de saúde. Os consumidores não devem aceitar negativas abusivas e precisam saber que há respaldo jurídico para exigir a cobertura em casos de urgência. Se você ou um familiar enfrentou situação semelhante, é recomendável procurar orientação especializada. Nosso escritório atua na defesa dos consumidores contra abusos de planos de saúde e pode ajudá-lo a garantir o atendimento que você merece.

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