David Vinicius do Nascimento Maranhão
A relação entre consumidores e planos de saúde frequentemente envolve discussões complexas sobre cobertura contratual e a interpretação de normas regulatórias. Muitos beneficiários se deparam com negativas de tratamentos sob o argumento de que determinados procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o ordenamento jurídico brasileiro evoluiu para reconhecer que a lista da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que ampliou a obrigação das operadoras em custear tratamentos quando comprovada a sua eficácia científica e necessidade médica.
Nesse cenário, o direito do consumidor ganha destaque, pois a saúde é um direito fundamental e a negativa injustificada de cobertura pode configurar não apenas falha na prestação de serviço, mas também violação da dignidade da pessoa humana, sujeitando as operadoras ao dever de indenizar.
Em recente decisão, a 2ª Turma Cível do TJDFT manteve a condenação de um plano de saúde que havia se recusado a fornecer bomba de infusão de insulina para paciente com diabetes mellitus tipo 1. O tratamento, embora não listado no rol da ANS, havia sido prescrito por médico assistente diante da ineficácia das terapias convencionais.
A operadora, ao negar a cobertura, alegou limitação contratual e ausência de previsão normativa, mas o tribunal reconheceu que a recusa foi abusiva e contrária à legislação vigente. Além de determinar o fornecimento do equipamento e dos insumos necessários, a Corte fixou indenização por danos morais, considerando o sofrimento adicional imposto ao paciente em situação de vulnerabilidade.
A decisão está amparada no Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviços e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.
Também encontra respaldo na Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, que autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS sempre que comprovada sua eficácia ou recomendação médica fundamentada. O tribunal ainda reforçou que compete ao médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapia mais adequada, preservando a autonomia profissional e a segurança do paciente.
Esse julgamento reforça o entendimento de que o rol da ANS não pode ser usado como justificativa para negar tratamentos que se mostrem indispensáveis à preservação da saúde e da vida. A recusa injustificada extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, pois coloca em risco a integridade física e emocional do beneficiário.
Além disso, o reconhecimento judicial da abusividade fortalece a proteção ao consumidor e impõe limites às práticas das operadoras, garantindo que o contrato cumpra sua função social e esteja em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
A negativa de cobertura de bomba de insulina ou de qualquer tratamento essencial não pode prevalecer diante da legislação vigente e da jurisprudência consolidada. O Poder Judiciário tem reiteradamente reafirmado que a saúde é um direito fundamental e que o consumidor não pode ser prejudicado por interpretações restritivas e abusivas dos planos de saúde.
Diante disso, é fundamental que o paciente busque orientação jurídica especializada para assegurar seus direitos, tanto para obter o tratamento prescrito quanto para pleitear indenização por danos morais decorrentes da negativa. Caso você ou um familiar esteja enfrentando situação semelhante, entre em contato com o escritório Nascimento & Peixoto Advogados e agende uma avaliação personalizada de seu caso.
Em caso de dúvidas envie um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61)99266-4446.
Converse com um advogado agora sobre os seguintes temas:
Publicado em: 2025-09-23
Última modificação: 2025-09-23
