David Vinicius do Nascimento Maranhão
O acesso a medicamentos de alto custo através de operadoras de plano de saúde é uma das maiores dificuldades enfrentadas por pacientes em tratamento de doenças graves, crônicas ou raras.
Não são poucos os casos em que o plano de saúde nega a cobertura, mesmo diante de prescrição médica clara e da urgência do tratamento.
O que muitos beneficiários não sabem é que, em diversas situações, essa negativa pode ser ilegal, e o fornecimento do medicamento pode ser obtido por meio de ação judicial, desde que preenchidos critérios técnicos e jurídicos.
Não existe um conceito único e fechado sobre o que seja um medicamento de alto custo. Em geral, são assim classificados os medicamentos que:
1. possuem valor elevado, muitas vezes superior a milhares de reais por mês;
2. não são encontrados facilmente em farmácias comuns;
3. dependem de receita especial ou protocolos específicos;
4. são indicados para tratamentos complexos, como câncer, doenças autoimunes, neurológicas ou genéticas.
Algumas instituições utilizam critérios econômicos, como valor superior a um salário mínimo, mas, na prática, o que define a relevância jurídica é a necessidade médica e o respaldo científico do tratamento, e não apenas o preço.
De forma geral, sim. A cobertura de medicamentos, em especial aos de alto custo não depende da categoria do plano, nem se ele é básico, especial, executivo, individual, coletivo, por adesão ou empresarial.
O que realmente importa para a análise da cobertura é:
1. a prescrição médica fundamentada;
2. o registro sanitário do medicamento na ANVISA;
3. a necessidade do medicamento para o tratamento da doença coberta pelo contrato.
Ou seja, o tipo de contrato não autoriza o plano a negar um medicamento essencial.
Existem situações específicas em que a negativa pode ser considerada legítima, como nos casos em que:
1. o medicamento não possui registro na ANVISA;
2. trata-se de tratamento experimental, sem comprovação científica;
3. não há prescrição médica fundamentada.
Mesmo assim, há exceções. Em determinadas situações, a Justiça admite discutir a cobertura de medicamentos importados ou sem registro, especialmente quando não existe alternativa terapêutica eficaz disponível no país.
Por isso, cada caso deve ser analisado individualmente, especialmente nas medicações de uso oral para tratamento domiciliar.
Um dos argumentos mais usados pelos planos de saúde é que o medicamento não consta no rol da ANS.
É importante saber que o rol da ANS representa a cobertura mínima obrigatória, e não um limite absoluto.
Quando há:
1. prescrição médica detalhada;
2. respaldo na Medicina Baseada em Evidências;
3. risco de agravamento da doença,
é possível questionar judicialmente a negativa, mesmo que o medicamento não esteja listado no rol.
Outro argumento comumente utilizado por operadora de plano de saúde para negativa de fornecimento diz respeito a inadequação da medicação ao tratamento, ou inconformidade com as DUT's da ANS, o que vai de encontro diretamente com entendimento judicial amplamente pacificado, já que não é aceito que os planos de saúde estabeleça o tratamento mais adequado a doença enfrentada, sendo essa função exclusiva do médico responsável pelo tratamento.
Para avaliar a viabilidade de uma ação judicial que imponha a obrigação do Plano de Saúde em fornecer medicação, normalmente é:
1. relatório médico detalhado;
2. exames e laudos que comprovem a doença;
3. histórico dos tratamentos já realizados;
4. receita médica com dosagem e duração do tratamento;
5. negativa formal do plano de saúde.
Quanto mais completo o relatório médico, maiores são as chances de êxito.
Conforme avaliação individualizada é possível ser exigido outros documentos.
Sim. Qualquer médico habilitado pode prescrever medicamento de alto custo, desde que apresente um relatório técnico que explique:
1. o diagnóstico;
2. os tratamentos anteriores;
3. a justificativa para o medicamento indicado;
4. os riscos da não utilização.
O plano de saúde não pode substituir a prescrição médica por um medicamento mais barato, nem interferir na conduta clínica do profissional.
As negativas costumam envolver tratamentos como:
quimioterapia e imunoterapia;
tratamentos para esclerose múltipla;
asma grave;
doenças autoimunes;
hepatite C;
HIV;
doenças oftalmológicas.
Alguns medicamentos com alto índice de judicialização incluem:
2. pembrolizumabe (comercializado como Keytruda®);
3. bevacizumabe (comercializado principalmente como Avastin);
4. dupilumabe (comercializado como Dupixent);
5. olaparibe (nome comercial Lynparza).
6. Regorafenibe (comercializado como Stivarga)
A ação judicial de para obrigar o Plano de Saúde a fornecer determinado medicamento é um instrumento legítimo e amplamente utilizado por pacientes que tiveram cobertura negada, principalmente quando o alto custo da medicação se transforma em óbice ao tratamento.
Em muitos casos, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar), permitindo que o juiz analise o pedido de forma rápida, diante do risco à saúde.
Não existe causa ganha. Cada processo depende da análise das provas médicas, do contrato e da situação concreta do paciente, bem como da atuação profissional por parte do advogado.
Não existe previsão legal de penalidade ao beneficiário que busca o Judiciário para garantir tratamento médico. O exercício do direito de ação é garantido pela Constituição.
O advogado especializado em Direito da Saúde e planos de saúde atua na análise técnica do caso, na organização da documentação médica e na definição da melhor estratégia jurídica.
Essa atuação é fundamental para:
identificar abusividades contratuais;
fundamentar corretamente o pedido judicial;
acompanhar decisões urgentes e recursos.
Por tanto, a negativa de medicamentos, em regra envolvendo fármacos de alto custo nem sempre é legal. Quando há prescrição médica fundamentada, respaldo científico e registro sanitário, é plenamente possível discutir a cobertura na Justiça.
Diante de uma negativa, a orientação jurídica especializada pode ser decisiva para avaliar as chances do caso e buscar o acesso ao tratamento necessário, sempre com análise individualizada e responsável.
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Publicado em: 2026-01-28
Última modificação: 2026-01-28
